Nombre Completo
Fecha de Nacimiento
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Cómo se enteró de nosotros?
Reconozco al firmar esta liberación que se me ha dado la oportunidad completa de hacer cualquier pregunta sobre la obtención de maquillaje permanente de:
X.
(en adelante llamado "técnico") y que todas mis preguntas han sido respondidas a mi total y completa satisfacción.
PROCEDIMIENTO A REALIZAR: (POR FAVOR ELIJA):
Cejas en polvo OmbreCorrección de cejasMicrobladingRubor de labiosNeutralización oscura de labiosDelineador de ojosMicropigmentación del cuero cabelludoNano cejasCamuflaje de pielCejas combinadas
RECONOZCO ESPECÍFICAMENTE QUE HE SIDO INFORMADO DE LOS PUNTOS A CONTINUACIÓN Y ACEPTO LO SIGUIENTE:INICIALES EN CADA LÍNEA
Reconozco que obtener maquillaje permanente es mi elección. La aplicación de maquillaje permanente resultará en un cambio permanente en mi apariencia, y se usarán agujas y tintas en mi piel. No se me han hecho representaciones en cuanto a la condición original, y es muy costoso de eliminar.
No estoy embarazada ni en periodo de lactancia. No tengo antecedentes de infección por herpes en el sitio del procedimiento propuesto. No tengo epilepsia, diabetes, reacciones alérgicas al látex o antibióticos, hemofilia u otros trastornos hemorrágicos. No tengo enfermedad de válvulas cardíacas ni sufro de ninguna afección cardíaca o medicamentos que adelgacen mi sangre.
Si sufro de hepatitis, otros factores de riesgo para la exposición a patógenos transmitidos por la sangre o cualquier otra enfermedad transmisible, he informado al técnico de este hecho y se me han aconsejado los medicamentos y procedimientos necesarios para promover la cicatrización satisfactoria de mi tatuaje.
No sufro de ninguna condición médica o cutánea como, pero no limitada a: queloides o cicatrización hipertrófica.
No tengo antecedentes de uso de medicamentos ni actualmente uso medicamentos, incluyendo antibióticos recetados antes de procedimientos dentales o quirúrgicos.
He informado al técnico de cualquier alergia a los guantes de látex o medicamentos y reconozco que tal reacción es posible.
He representado con veracidad al técnico que tengo 18 años o más. No estoy bajo la influencia de drogas o alcohol. Según mi conocimiento, no tengo ninguna discapacidad física, mental o médica que pueda afectar mi bienestar como resultado directo o indirecto de mi decisión de hacerme un tatuaje en este momento.
Reconozco que siempre es posible la infección como resultado de la aplicación de maquillaje permanente y acepto seguir todas las instrucciones de cuidado posterior con respecto al cuidado del sitio de maquillaje permanente mientras está sanando. Acepto que el técnico repasó las instrucciones de cuidado posterior conmigo y también me dio instrucciones por escrito.
Reconozco y doy mi consentimiento a este estudio permanente para usar imágenes (antes y después) de mi(s) tatuaje(s) con fines de marketing y/o publicación en varios medios, como internet, revistas, televisión, etc.
Entiendo que se me aplicará maquillaje permanente utilizando instrumentos apropiados y técnicas de esterilización. Entiendo que el sitio de maquillaje permanente generalmente tarda 2 semanas o más en sanar y acepto liberar y eximir para siempre al técnico, todos los empleados, contratistas y al estudio de maquillaje permanente de cualquier reclamo de negligencia, daños o acciones legales que surjan de o estén relacionados con el tatuaje, el procedimiento y la conducta utilizada en mi tatuaje y asumo la responsabilidad por las decisiones tomadas al consentir este procedimiento permanente.
Soy consciente de que las tintas, tintes y pigmentos cosméticos permanentes no han sido aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos y que las consecuencias para la salud de usar estos productos son desconocidas.
Se me ha informado que si tengo piel grasa, puedo necesitar 1-2 retoques adicionales, ya que la piel que tiene más aceites requiere más seguimientos.
¿Qué medicamentos estás tomando?
SíNo
¿Está tomando algún medicamento actualmente?
¿Estás tomando anticoagulantes?
¿Está usted tomando medicamentos de quimioterapia?
¿Tiene moretones fáciles o frecuentes?
¿Usa drogas recreativas?
¿Tiene eczema (dermatitis atópica)?
¿Alergia al látex o al polvo en los guantes?
¿Tiene epilepsia y convulsiones?
¿Tiene queloides (crecimiento excesivo de tejido cicatricial)?
¿Tiene herpes labial o ha tenido alguna vez un herpes labial?
Nota: Si respondió que sí, debe tomar Valtrex 3 días antes y 3 días después del procedimiento.
¿Tiene rellenos de botox?
Nota: Si respondió que sí, debe esperar 10 días desde la fecha de la inyección de realizar el rubor de labios.
¿Tiene diabetes, lupus o algún trastorno autoinmune?
¿Tiene cáncer o está sometiéndose a tratamiento de quimioterapia/radiación?
¿Es alérgico a la novocaína/alguna anestesia como procaína?
Para su seguridad y para brindar la mejor atención, por favor indíquenos si tiene alguna de las siguientes condiciones:
¿Tiene VIH o SIDA?
Solicito los siguientes procedimientos de retoque (Por favor seleccione)
Delineador de ojosCejasLabiosMicropigmentación del cuero cabelludo (SMP)Nano cejasCejas combinadasCamuflaje de la pielmicrobladingcejas en polvo
Costo del procedimiento discutido:
Costo del procedimiento de retoque:
Fecha Fecha
Nos reservamos el derecho de rechazar el servicio. No permitimos cancelaciones ni reembolsos en ningún momento y por ninguna razón.
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